Название образовательного учреждения
________________                   
по Уставу
________________               
ФИО, должность  (руководитель ОУ)                                       

Мы,  нижеподписавшиеся,  составили настоящий акт о том, что    

_______________________________  

(должность, фамилия, имя, отчество)

_______________________________  

отказался от удостоверения своей подписью факта ознакомления с представлением работодателя

_______________________________  
для проведения аттестации с целью подтверждения соответствия занимаемой должности
_______________________________   ,
мотивировав свой отказ                                    
_______________________________   ___   
(указываются мотивы отказа либо делается запись:
_______________________________      
 "ничем свой отказ не мотивировав")

Члены комиссии:
___________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)

"_____" _____________ 20____ г.